交通部臺灣鐵路管理局前局長鹿潔身等人懲戒案件判決說明

    本件判決（109年度澄字第3556號）主文、事實摘要及理由要旨，分述如下：

一、主文

    鹿潔身、吳榮欽各降壹級改敘。

    柳燦煌休職，期間陸月。

二、事實摘要

    鹿潔身係交通部臺灣鐵路管理局（下稱臺鐵局）前局長，柳燦煌係機務處前副處長（現任副總工程司），吳榮欽係綜合調度所所長，鹿潔身任職局長期間，綜理局務不周，未善盡指揮監督之責，發生普悠瑪列車出軌事件；柳燦煌於普悠瑪列車採購案疏於檢驗測試程序之項目審定，致ATP遠端監視系統未作動即投入營運；吳榮欽疏於綜理所務，致ATP遠端監視系統未能落實功效，均涉違法失職，詳如下述：

(一)ATP及其遠端監視系統之採購緣由與重要性：

    臺鐵局為提升鐵路行車安全，先以總價新臺幣（下同）31億9,474萬元採購ATP列車自動防護系統（完工期限為94年1月5日），嗣於96年6月15日在宜蘭縣大里站附近，發生司機員不當操作ATP之冒進號誌事故，造成5人死亡、17人受傷（下稱大里事件），臺鐵局乃再辦理「ATP隔離開關增設遠端監視系統」採購案，並由三商電腦股份有限公司（下稱三商公司）以總價1,800萬元得標，99年5月27日正式啟用。同時期，行政院核定「臺鐵整體購置及汰換車輛計畫」，由日本住友商事株式會社（下稱日商住友公司）取得傾斜式電聯車136輛（下稱本案電聯車）採購案之決標，於100年1月6日完成簽約，並自101年10月間起分批交車抵臺，至104年1月間陸續完成檢測驗收，逐批納入載客營運。臺鐵局復於104年間增購16輛，同年底交車。本案電聯車全稱為「普悠瑪自強號列車」。

(二)107年10月21日臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站出軌事件（下稱本次事故）發生經過：

    本次事故列車於107年10月21日自屏東潮州發車運轉至南港，並無異常，後駛入樹林調車場，發生第8車及第1車空壓機強制停止情事，然司機員漏未將此情形載入司機員動力交接簿。嗣接班之尤司機員進行出庫檢查作業，發現駕駛台列車控制監視系統（下稱TCMS）監控面板顯示「第1、8車空壓機強制停止」之訊息，然其並未排除故障，即於14:49以車次編號6432車次自樹林站出發。該列車於行駛中，多次發生總風缸壓力不足，故而自動切斷動力造成抑制列車加速之情形，其中數次尚因MR壓力小於5.0bar，致停留軔機作動而緊軔（煞車），使列車於16:00:07停於貢寮站前約1.3公里處，尤司機員雖向機車調度員表達列車動力消失、空壓機跳開、動力時好時壞等情形，但仍駕駛列車續行前進，然於16:13:50又再停於大溪站前約1.8公里處，尤司機員結束與檢查員討論之通訊後，竟於16:17:55違反規定擅自關閉ATP，且未向行車調度員通報，使列車失去ATP自動強制列車減速及煞車之防護功能。列車續行期間，檢查員持續以無線電話向尤司機員詢問訊號顯示情形，以判斷列車動力異常原因，俟列車停靠宜蘭站，2列檢人員上車檢修後駛離，該列車行駛於宜蘭站至羅東站期間，檢查員告知尤司機員以「BOUN」（即EP軔機單元）復位方式，即可排除空壓機異常情形，惟尤司機員並未執行該措施。嗣尤司機員於16:44:52自羅東站發車後，未理會該路段之限制時速（75km/h），將電門推至速度140km/h段位，持續以139至142km/h之速度超速行駛，此時機車調度員再向尤司機員詢問「BOUN」開關扳動復位情形時，尤司機員回應其已進行復位，但仍無法排除異常情形云云，於16:48:02始言及「現在變成把ATP把它關起來」、「ATP關起來，它現在速度是有的，要觀察看看」等語。本次事故列車以約141k m/h進入新馬站前曲線半徑306公尺彎道路段，旋於16:49:27在宜蘭新馬站前因超越列車傾覆速度（121km/h），致該列車車頭（第8車廂）牽連其後7節車廂全數出軌，造成乘客18人死亡、2百餘人受傷，財務損失初估約9.58億元以上之重大交通意外事故。

(三)鹿潔身任臺鐵局局長（105年10月12日至107年11月8日），職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構，其自69年進入臺鐵局任職，歷經列車長、副站長、運務段段長、運務處處長、主任秘書、副局長，再晉升局長，依其資歷，對該局之運務及局務工作已相當熟悉，亦深知ATP及其遠端監視系統對於行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行車安全之必要性。惟其於普悠瑪列車營運期間，未能確實督導所屬重視及採取具體作為，進而發生ATP遠端監視系統未連線，致安全防護功能不彰，影響行車安全，有未盡職責之違失。又發生本次事故，彰顯臺鐵局長期存在諸多缺失，鹿潔身未能督導所屬積極處置與查明影響行車安全之根本原因，並就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事，疏於督導，致發生本次事故，涉有下列違失：1.未採取具體作為導正行車安全之組織文化。2.未落實鐵路行車安全之設備保修。3.未完備鐵路行車安全之程序操作。4.對執行鐵路行車安全之人員未盡訓練職責。5.未善盡提供鐵路行車安全環境之責。

(四)柳燦煌於97年1月8日起擔任臺鐵局機務處車輛科科長，99年8月10日起先後擔任機務處副處長、處長，掌理鐵路動力車、客貨車之採購、檢車保養及動力車之駕駛、檢查、保養等事項之採購、訓練、督導、考核管理及廠段設備維護、更新汰換等事項。柳燦煌為本案電聯車辦理採購之機務處副處長，曾參與ATP隔離開關遠端監視系統建置之經費核撥，及參加本案電聯車採購案99年8月13日研商會議，知悉臺鐵局因大里事件之行車事故謀思改進，乃研議辦理ATP遠端監視系統之採購，以避免司機員疏失肇生重大行車事故，故建置該系統，以及知悉該系統對行車安全之重要性。柳燦煌於102年1月10日至21日間召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」時，疏未審查日車公司提供之測試程序書未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，嗣於102年1月25日以會議主席身分開會時，疏未注意而審定同意上開測試程序書，因各批電聯車依該程序書進行「整備測試」，致臺鐵局試車小組未能檢測本次事故列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，即投入載客營運，顯有違失。

(五)吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所長，負責綜理所務並指揮監督所內員工。依臺鐵局電務處於99年6月9日函知綜合調度所，ATP遠端監視系統係由該所行控室調度臺接收ATP隔離開關狀態訊息，以進行遠端監視，由該所人員配合使用，以確保行車安全。吳榮欽擔任所長期間疏未綜理所務，對於綜合調度所職掌ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，疏於監督，因ATP遠端監視系統未能落實功效，致無法察知本次事故列車ATP遠端監視系統未作動之事實，涉有違失。

    案經監察院認其等違反公務員服務法第1條、第5條、第7條等規定，未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責，情節重大，依法提案彈劾，於109年3月16日移送本會審理。

三、理由要旨

(一)上開事實，有宜蘭地檢署起訴書、行政院1021鐵路事故行政調查小組出具之「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」（下稱行政院調查小組、行政院調查報告）、台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故通聯紀錄、臺鐵局電務處99年7月2日電訊機字第0990004681號函「行車調度無線電話車上臺規範」、臺鐵局第980508-5號傾斜式電聯車規範、臺鐵局第980508-6號傾斜式電聯車規範「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」、臺鐵局第980508-5號傾斜式電聯車規範5.6.1「整備測試」、臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議記錄、新傾斜式電聯車測試計畫、臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」、傾斜式電聯車試運轉工作報告表、臺鐵局函綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊、臺鐵局辦事細則、臺鐵局100年4月21日鐵電訊字第1000009572號函、臺鐵局機務處100年7月12日機行機字第1000007595號函、臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0990004078號函、臺鐵局101年11月2日鐵機車字第1010034137號函、臺鐵局101年12月5日鐵機行字第1010037309號函暨所附新自強號試車計畫、臺鐵局102年4月1日鐵機車字第1020010298號函136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議記錄、臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告、臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議紀錄、鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽之公務人員履歷表、交通部獎懲令、臺鐵局獎懲令、監察院詢問鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽筆錄、臺鐵局拍發予各處室單位之行車電報、ATP故障登記表、電聯車ATP故障之登錄紀錄等影本可稽。

(二)臺鐵局因96年間發生司機員不當操作ATP，導致列車對撞之大里事件，為避免因司機員任意關閉ATP再肇生重大行車事故，乃建置ATP遠端監視系統，使綜合調度所行車調度員得以遠端監視列車上ATP隔離開關狀態等情，有臺鐵局電務處99年6月9日函文及行政院調查報告可憑，足見ATP遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮防護列車運轉安全功能之機制，與ATP同為保障旅客安全之重要措施，此為臺鐵局相關主管與幹部職務周知之事實。又ATP遠端監視系統裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，可由其作動原理進行測試程序，則綜合調度所自負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任。而行車調度員於發覺司機員擅自關閉ATP時，應即時要求司機員重啟ATP，或進行後續維護旅客安全之作業程序，有三商公司之教育訓練手冊、ATP使用及管理要點暨臺鐵局電務處號函可查。且臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告中，亦將綜合調度所為何未能即時發覺該列車ATP故障停用之情形列入檢討，有該調查報告及所附會議紀錄可按。

(三)本案電聯車之ATP遠端監視系統，於臺鐵局與日商住友公司簽訂契約文件所附之購車規範10.17.1明定：「『行車調度無線電話系統』之『A、車上臺功能』：（18）提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵綜合調度所。」又該購車規範5.「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」明定：「立約商應依本規範及附錄L規定執行電聯車系統保證暨測試認證及驗證。所有電聯車及安裝於電聯車上之系統、設備零件、及材料均應接受測試以確保立約商所設計及製造之電聯車符合本規範之要求，併應經臺鐵局驗收。」5.2「檢驗測試程序」規定，其檢驗測試依序為：於日本境內測試之「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」，及抵臺後之「驗收測試」。「驗收測試」包括「初驗」、「試運轉」及「最後測試」;其中「初驗」包括「整備測試」及「性能測試」。日商住友公司並應提出日車公司檢具各程序之「測試計畫書」及「測試程序書」予臺鐵局機務處，以利驗收測試。另依購車規範5.6.1「整備測試」所定：「立約商應於列車組運抵臺灣，臺鐵局將其拖運至機務段或機廠，立約商應於8工作天內完成整備測試，併確認電聯車與臺鐵局下列系統相容：A、通訊系統(列車防護無線電設備、行車調度無線電設備)。」關於ATP遠端監視系統，則定於購車規範10.「電氣設備」項下17.「行車調度無線電話設備」項下1.「行車調度無線電話系統」之A（18）：「提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵局綜合調度所。」以上有購車規範可稽，亦為被付懲戒人等所不爭執。顯見ATP遠端監視系統既規定於購車規範10.17「行車調度無線電話設備」項下，本案電聯車「驗收測試」之「整備測試」復將「行車調度無線電話設備」列為應確認事項，則ATP遠端監視系統即為「整備測試-通信系統相容測試」項目之一環，自屬「整備測試」中應檢查之項目無疑。

(四)本案電聯車採購案，日商住友公司於日本境內製造時所進行之各項測試均未發現ATP遠端監視系統未連接乾接點，運抵臺灣後，臺鐵局相關單位並未於驗收測試時將ATP遠端監視統列入檢驗測試程序，及未使用、管理該系統，致未察知ATP遠端監視系統未連接乾接點而未連線作動，即投入整體載客營運等情，為被付懲戒人等所不爭執，並有「行政院調查報告」敘明：「經查閱日本…致臺鐵局說明書，提及『ATP開關切為關閉時發送其狀態訊息予行控中心之配線為未連接，因而車輛於配線未連接狀態下出貨』及『前述配線未連接一事，本公司推測可能為設計相關人員確認不足所致。爾後車輛於配線未連接狀態下出貨』…」、「臺鐵局於交車後之測試驗收階段，並未將遠端監視列為測試項目，致普悠瑪系列全車組自交車後營運均無ATP隔離開關遠端監視功能…」可證。

(五)本次事故經行政院調查小組詳加查證，該調查小組之委員係由機關代表及專家學者組成，依專業分工，負責調查結果之審查及提供專業意見，並作成詳盡之調查報告在卷可憑，其調查結果應具有公信力，足供採信。該報告就本次事故原因推斷如下：

  1.事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

  2.事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間作動之異常情況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。

  3.ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線致相關防護措施均未被執行。

鐵路事故通常是由一連串事件所導致，為分析事故發生因果關係及各個層面失誤，行政院調查小組採用「故障樹（Fault Tree Analysis）」及「起司理論（Swiss Cheese Model）」進行原因之解析，本件事故發生之因果關係，詳如判決所附「故障樹」所示。

次查鐵路事故之成因錯綜複雜，往往涉及許多個別層面，並非單一肇因所導致。關於導致本次事故個別層面的問題，詳如判決所附「原因歸納分析起司理論圖」所示。而各層面有不同層級之安全防護措施，當個別層面之問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施之漏洞，產生連鎖效應即造成意外，依前述起司理論圖歸納本次事故發生原因如下：

    (一)組織層面

      1.安全管理制度不完善。

      2.不良之組織安全文化。

      3.列車故障回報、維修、出庫檢查程序未落實。

      4.司機員故障排除訓練未落實。

      5.司機員管理未落實，於毒品戒癮階段仍執行司機員勤務。

      6.ATP遠端監視設備驗收未測試，營運維修過程亦未發現。

    (二)設備層面

      1.主風泵異常致MR壓力不足，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

      2.普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線。

    (三)程序層面

      1.通聯溝通程序不嚴謹，特別是對於專有設備名詞沒有統一用語，導致司機員所回報之故障設備與調度員認知之故障設備不同而錯失故障排除之時機。

      2.缺乏明確之司機員、調度員及檢查員通報與故障排除相關規定。

    (四)人員層面

      1.未能及時判斷列車異常原因並進行處置。

      2.司機員關閉ATP未立即回報並採取因應措施。

      3.不良之列車操控（將速度把手置於14０km/h段位）。

      4.未及時收速度把手採取減速措施。

    (五)環境層面

      1.司機員在列車異常之條件及誤點之壓力下持續運轉。

      2.列車駛入曲線半徑306公尺之新馬站彎道。

行政院調查報告指出前述個別層面之潛在問題並提出改善建議，所列潛在問題包括：有關鐵路行車安全之組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等5部分之缺失；而針對上述問題之改善建議，亦涵蓋建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化…等諸多層面，有該調查報告可參。

(六)查鹿潔身任臺鐵局局長，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構，依其資歷，對該局之運務及局務工作應已相當熟悉，亦深知ATP及其遠端監視系統對於行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行車安全之必要性。而司機員關閉隔離ATP並超速行駛，復未能及時減速，係本次事故之直接原因。若ATP係正常開啟未被隔離關閉，則超速行駛亦會受ATP之保護作用而強制減速不致發生事故。ATP遠端監視系統既為確保司機員正常操作ATP而設，故ATP遠端監視功能未連線，相關防護措施未被執行，而未落實發揮該系統之監視功能，足認其未能督導所屬確實執行職務，致未發現ATP遠端監視系統未連線及未查明影響行車安全原因，顯未善盡指揮監督之責。又本次事故在臺鐵局多重構面防護同時失效，諸多間接原因接續或同時發生之情況下，導致事故的發生，包括組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等個別層面之缺失，足見鹿潔身就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事，並未善盡指揮監督之責，顯有違失。按公務員懲戒法第2條第1款所稱之失職行為，凡與公務員職務有關，當為而不為，不當為而為或為之而不當者，均屬之。鹿潔身辯稱其未違法失職，核無足採。又本會審理懲戒案件，係對公務員之違失行為，追究行政責任，以維持公務紀律。依全案卷證，已足認鹿潔身有違失事實並有懲戒之必要，至其違失行為與本件事故之間，是否具有相當之因果關係而另涉刑責，既無礙於其應負行政責任之判斷，自無論究之必要，其違失事實，堪以認定。

(七)柳燦煌為本案電聯車辦理採購之機務處副處長，知悉臺鐵局因大里事件之行車事故謀思改進，乃研議辦理ATP遠端監視系統之採購，以避免司機員疏失肇生重大行車事故，故建置該系統，其不僅參與ATP隔離開關遠端監視系統建置之經費核撥，復參加本案電聯車採購案99年8月13日之研商會議，知悉ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範之研商項目，且柳燦煌親自經手第1000009572號函並核章，有相關卷證可稽。其深知ATP遠端監視系統對行車安全之重要性，以及ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能甚明。又本案電聯車之檢驗測試程序，已如前述。臺鐵局機務處為此召開「傾斜式電聯車136輛案」技術資料總檢討會議，審查測試計畫書及測試程序書等資料，於審查通過後，再由專案試車小組及相關人員參與，依經審查核定之測試程序書所列檢查項目及標準，就本案電聯車進行檢驗測試。機務處為因應測試驗收程序，即於101年10月、11月間召開臺鐵局新自強號之整備及試車作業前置會議，並依新自強號試車計畫成立測試專案小組，擬定試車前、試車過程應注意事項，有前揭卷證可憑。本案電聯車巨額採購案，係行政院核定臺鐵整體購置及汰換車輛計畫所賦予之重要任務，由臺鐵局機務處負責辦理採購事宜，機務處內部固有組織分工，但關於本案電聯車之採購與測試、驗收等重要工作，兩位副處長均參與其事，柳燦煌主要負責召集本案電聯車技術資料檢討會議、審定測試計畫書及測試程序書部分，但關於車輛測試部分並非置身事外，此觀卷附臺鐵局101年12月5日鐵機行字第1010037309號函稿之會辦單位為機務處車輛科，且分經柳燦煌、楊德安兩位副處長及代理處長何獻霖先後核章，即可瞭然。柳燦煌除出席試車會議外，亦負責召集技術資料檢討會議、審定測試計畫書及測試程序書，供臺鐵局人員對本案電聯車進行驗收測試程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，故柳燦煌應對購車規範內容，並就購車規範內之重點項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」時，竟疏未審查日車公司測試程序書未將購車規範10.17. 1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，復於102年1月25日以會議主席身分開會時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未注意而審定同意通訊系統相容測試程序書，有相關資料可佐。嗣各批電聯車依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，致使臺鐵局試車小組檢驗員對本次事故列車進行檢測時，未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，終致本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入臺鐵局整體載客營運等情，已據柳燦煌於監察院詢問時坦承：所有測試文件，合約規定由立約商提送臺鐵審查，由我主持會議並擔任主席；當時我沒有發現（通訊系統相容測試程序書未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準），當時若有發現，就會建議執行；以及於偵查中陳稱：本案電聯車之測試項目是機務處召開審查會議審查測試程序書，由伊主持會議做出決定，該類會議有開過10幾次，大部分是伊主持，伊詢問與會人員對測試程序書的意見，在場人員提出意見後，由伊彙整做出是否原則同意的結論，再交由試車小組的人去執行各等語，有詢問筆錄及起訴書可憑。顯見柳燦煌對ATP遠端監視系統之重要性及將該系統列入通訊系統相容測試程序書檢查項目及標準之必要性，知之甚稔。而ATP遠端監視系統既屬「整備測試」中應檢查之項目，且基於大里事件死傷多人之慘痛經驗，更應將因應該事件方建置之ATP遠端監視系統，詳加檢查列入「整備測試-通信系統相容測試」項目。柳燦煌既以機務處副處長之職務擔任會議主席，負責主持連續多日召開之審查會，審定日車公司之測試計畫書及測試程序書，供臺鐵局檢驗員對本案電聯車進行「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，自應對購車規範內之重點項目詳為查驗，並就查驗之結果負起全責，其就購車規範明載之配備項目而日商住友公司未裝備即交車，形同臺鐵已付款而未取得貨品，除影響行車安全外，並有浪費公帑之嫌，殊不因其間偶由他人代為主持會議，即可卸免其責；若謂應由非主其事僅臨時代為主持會議之人負責，顯有違行政上權責相符與信賞必罰之旨，並非的論。柳燦煌明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏於注意，連續多天召開審查會並未發現測試程序書未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，嗣於102年1月25日以會議主席身分審定同意前揭通訊系統相容測試程序書，致使臺鐵局檢驗員依該測試程序書施行測試，而未能檢驗測試本案電聯車之ATP遠端監視系統未作動，即投入整體載客營運，而成為發生本次事故諸多間接原因之一，其涉有違失甚明，所提刑案中證人郭昱賢、童振彊之筆錄，均不足為其有利之證據。又依卷內證據，已足認柳燦煌有違失事實並有懲戒之必要，至其違失行為與本件事故之發生，是否具有相當因果關係而另涉刑責，並非所問，亦無停止審理之必要，其違失事實，洵堪認定。

(八)吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所長，關於ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，係該所職掌之業務，而ATP遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮防護列車運轉安全功能之機制，與ATP同為保障旅客安全之重要措施，此為臺鐵局相關主管與幹部周知之事實；又ATP遠端監視系統於99年5月27日完成驗收並正式啟用，裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，可由其作動原理進行測試程序，則綜合調度所自負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任，此有上開教育訓練手冊、ATP使用及管理要點暨相關函文可憑。且臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告中，亦將綜合調度所為何未能即時發覺該列車ATP故障停用之情形列入檢討，有調查報告及所附勞資會議紀錄可佐，益見綜合調度所負有確保ATP遠端監視系統作動，使行車調度員能依告警訊息得知司機員使用ATP狀態，適時予以呼喚應答、加派隨乘或更換機車編組之行車命令，以達行車安全之調度責任。另臺鐵局101.11.26「新自強號試車計畫」之「二、試車專案小組組織架構」明載綜合調度所所長係本案電聯車試車專案小組成員；臺鐵局101.10.31「新傾斜式電聯車測試計畫」之「一、測試專案小組組織架構」亦明列綜合調度所所長係測試專案小組成員，試車期間，綜合調度所調度員拍發予各單位之行車電報即載明：「本試車案屬重大專案……，請各單位全力配合，並請行控室值班調度員視試車需要以試運轉列車優先作運轉整理，並惠予協助監視。」等語，有行車電報可考。吳榮欽身為綜合調度所所長兼測試專案小組成員，即負有在本案電聯車採購案之檢驗測試程序中，依購車規範檢驗所內轄下之ATP遠端監視系統是否能正常運作之責任。且本案電聯車試運轉階段，曾對列車進行ATP隔離測試，此有試運轉工作報告表可憑。吳榮欽若確有善盡其測試ATP遠端監視系統之責任，並就所屬調度員強化監視，即能於機務處試車人員測試ATP隔離時，發現本案電聯車ATP隔離開關訊號未回傳之情事，所辯未參與ATP遠端監視系統之測試云云，為無足採。另為得知ATP遠端監視系統之發報數量，各調度臺行車調度員接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登錄填寫於ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，由綜合調度所行車組專人彙整ATP故障資料層送分析並製作月報表。然自103年至107年本件事故發生前止，單就本案電聯車ATP故障之登錄紀錄即有631筆，此有ATP故障登記表及調查報告可憑。依前開ATP故障登記表製作之流程及其目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用，故應當落實調度員確實監看ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未同時發出警示聲響之情形，綜合調度所卻均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未作動之事實，顯有疏失。再者，本案電聯車當時尚未逾保固期限，三商公司就其ATP遠端監視系統僅提供被動之叫修服務，只有使用單位即綜合調度所通知故障時，三商公司始會到場維修，吳榮欽身為ATP遠端監視系統使用、管理之權責單位所長，對於本案電聯車在保固期限內，應確實使用該系統，以即時發現該系統未作動並通報處理，然數年來均未發現本案電聯車ATP遠端監視未回傳告警訊息，使該系統形同虛設，益見其確有疏失。所提刑案中多位證人之證言，均不影響本件涉有行政違失之判斷，其違失事實，亦堪認定。

(九)綜上，鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽前揭違失事實，事證明確。其等否認違失之辯解，經核均於判決結果不生影響，違失事實均堪認定。查鹿潔身、吳榮欽違失行為終了之日在公務員懲戒法於105年5月2日修正施行之後，應適用新法。柳燦煌違失行為發生於102年1月間，依從舊從輕原則，應適用對其有利之新法第2條及舊法第9條規定。按「公務員應誠實清廉、謹慎勤勉…。」「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉或無故稽延。」公務員服務法第5條、第7條分別定有明文。核鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽所為，均有違公務員服務法第5條及第7條所定公務員應謹慎勤勉、執行職務應力求切實之旨。屬公務員懲戒法第2條第1款執行職務之違法失職行為。其等之違失行為間接導致本次事故之發生，嚴重影響人民對公務員執行職務之信賴，為維護公務紀律，自有懲戒之必要，均應予以適當之懲戒處分。

(十)查臺鐵局自88年間耗資將近32億元建置ATP，96年間鑑於發生5人死亡、17人受傷之大里事件，復擲近2千萬元增設ATP遠端監視系統，均在防杜司機員之恣意，避免乘客生命身體之安全，僅繫於司機員一人之手，改善行車安全有賴現代自動電訊系統之保護，始得全面防護而無缺失。然被付懲戒人鹿潔身自69年即任職於臺鐵局，歷經列車長、副站長、段長、處長、主任秘書、副局長並晉升至局長一職，惟在發生大里事件之重大行車事故後，仍未記取教訓，體認ATP及其遠端監視系統對行車安全之重要性，善盡指揮監督之責，且由其任職臺鐵局之資歷觀之，亦應深知臺鐵局組織文化對行車安全之必要性，然於任職首長期間，就應建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌、車廂傾覆，造成18人死亡、2百餘人受傷之重大事故，迄今，臺鐵局猶未能對全部受害人為民事賠償，撫平其等心中之哀痛，社會大眾對鐵路行車安全之陰影，依然未能完全祛除，自難辭監督不周之責；被付懲戒人柳燦煌、吳榮欽於臺鐵局經歷大里事件之重大行車傷亡事故，並未記取教訓，謹慎行事，柳燦煌於辦理本案電聯車驗收過程中，疏未將攸關行車安全之ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，致本案電聯車在未具ATP遠端監視系統功能之情況下，即投入營運；吳榮欽疏於綜理所務，未踐行落實監視ATP隔離開關機制之職責，致本案電聯車自檢驗與驗收，迄投入營運以來，均未察知ATP遠端監視系統未作動，使前揭安全防護措施無法發揮應有功能，形同虛設，終在多重構面防護同時失效之狀況下，導致發生本案重大死傷之行車事故，情節非輕，爰審酌上情及公務員懲戒法第10條所列各款事項等一切情狀，分別判決如主文所示之懲戒處分。

• 發布日期:109-06-17
• 更新日期:109-06-17
• 發布單位:懲戒法院